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5月16日，北京市政府頒布實施《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》，確定了5家三甲醫(yī)院進(jìn)行改革試點(diǎn)，包括友誼醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、同仁醫(yī)院、兒童醫(yī)院和朝陽醫(yī)院。
友誼醫(yī)院7月1日開始的取消藥品加成、提高醫(yī)事服務(wù)費(fèi)改革無疑表現(xiàn)最為具體直接。
而據(jù)《中國經(jīng)營報》記者了解，北京其他參與改革的4家醫(yī)院具體改革方案還在制定中，整體進(jìn)程會怎樣？有沒有具體時間表？引人關(guān)注的醫(yī)生拿藥品回扣的現(xiàn)象能否在改革中予以杜絕？就這些問題，記者采訪了北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳以及一些專家和行業(yè)人士。
改革分成多組
“按照規(guī)定，掛一個號，主治醫(yī)生5元，副主任醫(yī)師7元，主任醫(yī)師9元，專家也才14元，”在北京一家三甲醫(yī)院擔(dān)任科主任的王力感嘆，“這不是北京的規(guī)定，全國都這樣，你說醫(yī)生能有什么積極性？”
現(xiàn)在，北京友誼醫(yī)院作為北京第一家綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院，打破了這個規(guī)定。新的收費(fèi)項目被稱為醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，取代了原來的掛號費(fèi)、診查費(fèi)，分別為普通號42元、副主任醫(yī)師60元、主任醫(yī)師80元、專家100元(各自包括40元醫(yī)保報銷費(fèi)用)。
根據(jù)北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案，友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、兒童醫(yī)院將試點(diǎn)建立以理事會為核心的法人治理結(jié)構(gòu)，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和靈活的用人機(jī)制。在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院，將按照“總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)”的原則，試點(diǎn)基本醫(yī)療保險門診和住院費(fèi)用總額預(yù)付制。在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院試點(diǎn)按病種分組付費(fèi)模式。而在所有5家醫(yī)院，都將進(jìn)行財政價格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制試點(diǎn)。
2011年6月，北京市成立了公立醫(yī)院改革領(lǐng)導(dǎo)小組，經(jīng)過一年多的深入調(diào)研、反復(fù)測算論證、廣泛征求意見后，50多次修改，起草了《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》。該方案經(jīng)市政府、市委常委會審議通過后，于2012年5月16日正式頒布實施，標(biāo)志北京市公立醫(yī)院改革正式啟動。一個半月后，進(jìn)行綜合改革試點(diǎn)的友誼醫(yī)院最先實施醫(yī)改方案。
“因為一旦切斷藥品加成這個收入來源，就必須確定具體的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用，這兩個環(huán)節(jié)是必須緊扣在一起的。” 韓曉芳介紹，“其實北京公立醫(yī)院改革，2010年就從門頭溝開始了，當(dāng)時主要改了門頭溝區(qū)醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)。”
2010年8月，作為北京市第一個公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，二級甲等醫(yī)院門頭溝區(qū)醫(yī)院引入民營醫(yī)療集團(tuán)——鳳凰集團(tuán)進(jìn)行托管。這家醫(yī)院所有權(quán)仍然歸政府，但是院長由鳳凰集團(tuán)任命并由該集團(tuán)運(yùn)營。試點(diǎn)施行近兩年后，門頭溝區(qū)政府對成果非常滿意。“目前，門頭溝的另外一家三級醫(yī)院——京煤集團(tuán)總醫(yī)院也簽約鳳凰集團(tuán)進(jìn)行了托管，不僅門頭溝，其他區(qū)縣也有一些醫(yī)院在商談這種改革模式。”韓曉芳表示。
據(jù)了解，北京公立醫(yī)院改革的進(jìn)程將完全看改革的效果，改革措施如果在一個醫(yī)院被檢驗成熟，將推廣到另一個改革試點(diǎn)醫(yī)院上，如果再成熟，將推廣到一批三甲醫(yī)院上，最終落實到全市。“我們沒有時間表，也不會在其他4家醫(yī)院一一召開改革試點(diǎn)的發(fā)布會。”韓曉芳說。
一位行業(yè)人士指出，相對于建立法人治理結(jié)構(gòu)、改革人事制度、制訂績效考核等等方面，取消藥品加成收入、建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用相對比較容易實行。
“即便是提高了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，主治醫(yī)能收取42元，但是這42元最終分到醫(yī)生手里能有多少呢？”王力表示了懷疑。因為在他看來，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用要交給醫(yī)院彌補(bǔ)藥品加成減少造成的損失，如果七扣八扣，只有10%或者20%能給醫(yī)生，最終也很難提高醫(yī)生工作的積極性。
“至于醫(yī)生能在醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用中獲得多少，各個醫(yī)院根據(jù)不同測算自行決定，友誼醫(yī)院提交的方案是醫(yī)生組能拿到其中的60%。”韓曉芳表示，“但是這60%可并非給主治醫(yī)生，而是分配給組成所有醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的一組醫(yī)生，比如藥房，他們應(yīng)該得到的藥事服務(wù)費(fèi)也包括在這個醫(yī)事服務(wù)費(fèi)中。”
杜絕藥品回扣要靠制度全面改革
目前北京有66家三甲醫(yī)院，而歸北京市市屬的是22家。這也體現(xiàn)了北京市公立醫(yī)院改革的復(fù)雜性，因為2/3的三甲級公立醫(yī)院分別歸屬衛(wèi)生部、學(xué)校、軍隊等部門，北京市政府能指揮得動的只有1/3。
根據(jù)北京市醫(yī)改辦提供的材料測算，市民如果掛普通號，每次看病能夠節(jié)約11.45元。對于這個數(shù)據(jù)，韓曉芳解釋是一個估算值。進(jìn)入醫(yī)保的市民，掛一個普通號只需交2元，以前普通號的掛號費(fèi)是3元，因此節(jié)省一元。另外，按照2011年全年市民看病的費(fèi)用計算，平均每次就診購藥，花在支付給醫(yī)院15%藥品加成上的費(fèi)用是10.45元。兩項合計，得出市民如果按照普通號交付醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，完成看病購藥環(huán)節(jié)后將節(jié)省11.45元。
這項措施顯然截斷了醫(yī)院通過藥品加成獲得收入的渠道，但是這對醫(yī)生看病中通過多開藥，吃藥廠回扣的行為有沒有遏制呢？
“收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的措施不能杜絕醫(yī)生拿藥品回扣的現(xiàn)象，要想杜絕這個現(xiàn)象，需要公立醫(yī)院改革全面措施相互配合。”韓曉芳表示，北京公立醫(yī)院改革主要由醫(yī)院作為主體向下控制各項費(fèi)用。醫(yī)院對醫(yī)生制訂行為規(guī)范，并把考核指標(biāo)與各級開支層層掛鉤。
具體地說，醫(yī)院規(guī)定了各個科室的開支額度，也規(guī)定了醫(yī)生給病人用藥量的限額。如果一個醫(yī)生給病人開過多的藥，首先受到限額限制，其次如果他開的費(fèi)用過高，將影響同科室其他人開藥的額度，這種制度可以防止醫(yī)生過度開藥、專開貴的藥。
改革的醫(yī)院實行總額預(yù)付制度。這種制度就是按照“總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)”的原則，比如以2010年試點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的實際費(fèi)用為基礎(chǔ)，在適當(dāng)考慮增長因素之后，確定2011年醫(yī)保定額管理指標(biāo)。醫(yī)院的支出如果超過定額指標(biāo)，則由醫(yī)保基金和醫(yī)院按比例分擔(dān)。這也是防止醫(yī)院開支過大的一個措施。
另外，改革醫(yī)院的醫(yī)生收入將和他的工作效率、服務(wù)水平，甚至醫(yī)患關(guān)系一一掛鉤。比如，他遭到患者的投訴，這將影響他當(dāng)月的薪酬。“各種措施在一起，既要考核醫(yī)生的公益性指標(biāo)，也要考核他的利益性指標(biāo)。”韓曉芳解釋，“首先是要適當(dāng)滿足醫(yī)生的收入需求，要讓他們有更強(qiáng)的社會價值感，珍惜自己的職業(yè)，重視自己的崗位。”
對于這些綜合控制醫(yī)生獲得回扣的措施，有醫(yī)生表示了一定程度的懷疑。“一種病可以用幾種相互替代的藥，就好像你去買汽車，想買十幾萬元的汽車，符合條件的有好幾個牌子，最終哪個牌子賣得好？可能還是要看經(jīng)銷商私下的讓利或者是優(yōu)惠哪個更讓你心動。”王力舉例。
北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)系教授、醫(yī)改專家劉國恩認(rèn)為，防止醫(yī)生吃回扣是一個社會現(xiàn)象，并非醫(yī)藥行業(yè)所獨(dú)有。而想解決這個問題，其實還有待社會觀念和法制環(huán)境的整體進(jìn)步。
“醫(yī)藥代表給醫(yī)生回扣都用現(xiàn)金，如果我們的企業(yè)不鼓勵回扣，國家嚴(yán)格稅務(wù)制度，每個藥廠的每一筆支出都必須開發(fā)票，那么醫(yī)藥代表就只有自己拿錢給醫(yī)生，他們可能這樣做嗎？”劉國恩說。
法人治理結(jié)構(gòu)還在商議
公立醫(yī)院改革內(nèi)容繁雜，其中法人治理結(jié)構(gòu)也是一個引人注目的方面。此次北京參加試點(diǎn)的5家醫(yī)院中，友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、兒童醫(yī)院將試點(diǎn)建立以理事會為核心的法人治理結(jié)構(gòu)。不過，對于記者的采訪要求，參與法人治理結(jié)構(gòu)改革的幾家醫(yī)院都表示方案尚不成熟，還沒到公開的時候。
“法人治理結(jié)構(gòu)怎么樣合理，目前幾家醫(yī)院還在制定方案，沒有最終確定。”韓曉芳介紹，她認(rèn)為所謂公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，最重要的是要建立一個理事會、監(jiān)事會和院長這樣一個三角制約機(jī)制。
韓曉芳認(rèn)為，理事會主要要包括醫(yī)院管理層、職工代表，還要有居民代表，甚至包括一些社會賢達(dá)，至于國營出資方的代表——醫(yī)院管理局是否一定要向理事會派駐理事，韓曉芳的看法是“不一定”。
“醫(yī)院管理局是管理國營醫(yī)院的行政機(jī)構(gòu)，履行國家出資人的職責(zé)，有點(diǎn)像國資委，醫(yī)院一定要建立監(jiān)事會，由醫(yī)院管理局派若干監(jiān)事，同時，還必須向醫(yī)院派駐總會計師，這樣才能保證對國有資產(chǎn)的監(jiān)督。”
韓曉芳透露，目前友誼醫(yī)院和朝陽醫(yī)院的理事會都在建立之中，雖然沒有最終定下來，但是理事長已經(jīng)確定，分別由各自醫(yī)院的院長擔(dān)任。
在財政方面投入，北京市相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，這就像一把雙刃劍，對公立醫(yī)院改革試點(diǎn)既明確要給以財政補(bǔ)助，也同時明確要對基建規(guī)模予以合理控制。
“對于北京的公立醫(yī)院改革，還牽扯到人事制度改革等許多方面，十分復(fù)雜和棘手，關(guān)鍵是要大膽打破原有的利益格局，在改革過程中，公平和效率都要兼顧。”北京一家醫(yī)院的院長如此評論。
